1. Прізвище, ім'я, по-батькові (на англійській мові)*
2. Дата народження (місяць/день/рік)*
3. Місце перебування на даний момент*
4. Номер телефону*
Найкращий спосіб зв'язку з вами? (У налаштуваннях Telegram перевірте налаштування, у багатьох закритий доступ на вхідні сторонні повідомлення)
TelegramWhatsAppOther
5. Електронна пошта*
6. Дата останньої операції (місяць/день/рік)*
7. Рівень ампутації*
ПРАВА НОГА/НИЖЧЕ КОЛІНАПРАВА НОГА/ВИЩЕ КОЛІНАЛІВА НОГА/НИЖЧЕ КОЛІНАЛІВА НОГА/ВИЩЕ КОЛІНАПРАВА РУКА/НИЖЧЕ ЛІКТЯПРАВА РУКА/ВИЩЕ ЛІКТЯЛІВА РУКА/НИЖЧЕ ЛІКТЯЛІВА РУКА/ВИЩЕ ЛІКТЯІнше
8. Чи є віза до США*
ТакНіВже у США
9. Чи є закордонний паспорт*
ТакНі
10. Військовий ЗСУ*
11. Хронічне захворювання
12. Розкажіть Вашу iсторію
Заповнюючи та направляючи анкету на сайті www.kinddeeds.org, я надаю добровільну згоду на обробку моїх персональних даних, що зазначені у анкеті. Також я даю згоду на поширення (надання, реалізацію, передачу) моїх персональних даних третім особам з метою організації надання благодійної допомоги. Ця анкета є лише попередньою заявкою і не гарантує протезування.*
